Abordaje lateral indirecto modificado en artroplastia de cadera (página 2)

Partes: 1, 2

etendemosmostrarlosriesgosybene?ciosdeestenuevo
abordaje,demostraríndicesmenoresdemorbimortalidadcompa-
rados con los estudios reportados en la literatura internacional
de
Cochranehasta2004ylaliteraturanacional,conatenciónespecial
alaslesionesdelnerviofemoral,signodeTrendelenburgnegativo,
mostrarlarehabilitaciónprecozdelospacientesconlautilización
de la mini-incisión, menores tiempos quirúrgicos y
de ingreso
articular,menostromboembolismoeinfección,mayorestabilidad
con un arco de rotación externa en extensión de la
cadera consi-
derablementemayorqueconelabordajetradicionaldeHardinge; no hay
parálisis o lesión del nervio ciático o
crural, sin incidencia de luxación5, ni de osi?caciones
heterotópicas y tiene una mayor
versatilidadensusindicaciones. Este abordaje asociado a otros
factores que se deben tener en
cuentacomoelplaneamientopreoperatorio(6),paraquelaprótesis
funcione lo más semejante a lo normal, consiguiendo
restablecer
unafunciónsatisfactoria(indolora,móvilyestable)yunresultado
duradero,analizandounaccesotécnicamentefácilqueproporcio-
ne mejor orientación de los componentes o para la
colocación de injertos, que no lesione las estructuras
óseas preexistentes en su
anatomíanormalcomoeltrocántermayor(7),mejoralaestabilidad
rotatoria que se necesita en los implantes femorales,
además no lesiona el glúteo medio por lo cual no
produce dé?cit del mismo viéndose re?ejado en
menores tiempos para la deambulación y
mayorfuerzaabductora(8).Exponemosnuestrasistemáticaactual
para la reconstrucción del centro de rotación de la
cadera y evitar
dismetrías,elresultadoradiológicoconseguidoconellaylosdetalles
técnicosqueutilizamosenlaprevencióndealgunasdelascompli-
cacionesmásfrecuentes. Abordaje lateral indirecto
modificado en artoplastia Un terreno expuesto inadecuadamente
limita las condiciones
deresistenciaóseayestabilidadhemodinámica,estáasociadoauna
lentarecuperaciónosteomuscular,unamentalidadquirúrgicaerró-
neamuchasvecesperfeccionistadelaradiologíadebeserevaluada
sóloenlaconsultadiariadelcirujanoconlosreclamosdebienestar
ocalidaddevidaposquirúrgica. Materiales y métodos
Esunestudioretrospectivo,descriptivo,tiposeriedecasos
queincluyó336pacientesingresadospormuestreosecuencial (no
aleatorio) cuyas historias clínicas se revisaron de una
serie consecutiva de pacientes en un período comprendido
de diez (10) años, desde octubre del año 1994 hasta
octubre del 2004. Se emplean medidas de nivel descriptivo, tanto
absolutas como relativas (porcentaje). Se realizaron bases de
datos de los pacientes incluidos (EXCEL), se calculó el
tamaño de la muestra con un estudio de prevalencia usando
el módulo StatCalc de Epi-Info (6.04). Se revisó en
conjunto con el departamento de estadística y
epidemiología del Hos- pital Militar Central en forma
conjunta para determinar su calidad metodológica. Se
hicieron búsquedas en pubmed/medline, EMBASE, lippincott
ovid, CINHAL y en las bases de datos Cochrane hasta 2004. No se
aplicó ninguna restricción de idioma, sin encontrar
una publicación mundial referente a está nueva
opción de abordaje quirúrgico. Los pacientes fueron
intervenidos en el Hospital Militar Central, se les
practicó un reemplazo parcial o total de cade- ra por
abordaje lateral indirecto modi?cado (ALIM) en las edades de 25
años hasta 96 años, teniendo como criterio de
inclusión,quetuvieranunseguimientomínimodeseismeses.
Se realiza en pacientes con artrosis primarias
idiopáticas, os-
teoartritisoartritissecundarias,secuelasdeenfermedadesdel
desarrolloypostraumáticas,necrosisasépticas,a?ojamientos
asépticos protésicos para cirugías de
revisión de cadera, se excluyeron los pacientes que no
presentaron las historias clínicas completas.
Laindicacióndelreemplazoarticulardelacaderaporesta
otraopcióndeabordajesebasóenlossíntomasinvalidantesy
enlaenfermedaddebasedelospacientes,nosetomóningún
criterioexcluyenteenlaescogenciadelosmismos,setomaron
todoslospacientesquefueronintervenidosporesteabordaje
quirúrgicoenformaconsecutivaparapoderanalizarnuestros
reportes de falla y éxito con este tipo de
procedimiento.

26 Rev. Col. de Or. Tra. Revista Colombiana de Ortopedia y
Traumatología
Nobuscandoevaluaralgúnaspectocontrovertibledelplantea-
miento,nienlaseleccióndelimplante,seexponecómoseplanea
esta cirugía desde el momento de escogencia del paciente
hasta el ?nal en sus aspectos para-clínicos y
clínicos, por lo tanto, explica-
mosqueexistencriteriosclarosparanosotrosenelHospitalMilitar
Centralquedeterminanlasmedidasytamañosidealesdecadauno de
los elementos involucrados en la reconstrucción articular.
El
tamañodeesoscomponentessere?ejaeneltamañodelaincisión
quirúrgica y éste depende de la versatilidad del
abordaje utilizado, para esto se precisaron estudios
prequirúrgicos con radiografías
antero-posterior(A-P)delapelviscentradaalaalturadelascaderas
ypubisqueincluyenelfémurproximalenrotacióninternade15-20
gradosparapodervisualizarlarelaciónartículo-trocantéricareal,el
offse(desplazamientoexternodeladiá?sisfemoral)almenosdela
cadera sana tomada con control de magni?cación con el tubo
del equipoderayosXaunmetrodedistanciadelpacienteyelcontrol
demagni?caciónalaalturadelacaraexternaointernadelfémur.
Eltamañoeinclinacióndelacetábuloseobservaenlaradiografía,
se marca en ambas caderas el borde acetabular supero-externo, la
gota de lágrima y el CR de la cabeza femoral, trazando una
línea
tangenteaambastuberosidadesisquiáticasyunalíneaqueconecte
elrebordeacetabularsupero-externoconlalíneabi-isquiáticapara
determinar la inclinación del componente asegurando que
las ra-
diografíasdelapelvisdeambascaderasseencuentrenenposición
neutraencuantoaabducciónyaducciónyquelosfémurestengan
unarotacióninternasimilar,asociadoaestosetomanradiografías
antero posteriores o laterales utilizando proyecciones de Lo-
wenstein (table-down lateral). Con el falso per?l de Lequesne, en
bipedestación(9),seevidencialadisplasiaacetabularysíexisteuna
deformidad severa que hace que las caderas no sean comparables
paraunamayorseguridadenlaprecisiónbiomecánica,seemplean
ayudasdeimágenesdiagnósticascomolatomografíacomputarizada
dereconstruccióntridimensional(TC3D)depelvis,endondeme-
dimos: la profundidad del fondo acetabular, la simetría
del centro de rotación de las caderas y la continencia del
anillo acetabular conociendo la reserva ósea del fondo
acetabular y la localización de los defectos segmentarios
del anillo, logrando determinar si se
requiereunaloinjerto(10).Usamostomografíaaxialcomputarizada
(TAC)enelfémurcuandoexistendeformidadesfemoralesproxi-
males primarias o secundarias a osteotomías,
luxación congénita o fracturas ya que los cortes
transversales sucesivos nos permiten evaluar en detalle la forma,
calibre del canal medular aumentando la certeza de que la
prótesis seleccionada se adapte al mismo(11).
Cuandoserequiereobservardiscrepanciasdelongitudsesolicitala
pruebadeFarrilycuandoserequiereprecisarlabalanzadePauwels
exámenescomolaorto-radiogra?á,elorto-TAC;comoexámenes
complementarios en casos de artroplastia de revisión se
solicita la
arteriografíaparaobservarelárbolvascularyproximidadesóseaso
deloscomponentesprotésicosquesevanarevisarysihaypatolo-
gíasquecomprometanlacalidadymorfologíadelhueso,cartílagoo
dellabrum,lagamagrafíaósea,oresonanciamagnéticadecaderas,
queestánenrelaciónconloscriteriosgeneralesdelpaciente(edad,
sexo, corticoterapia, enfermedades sistémicas,
osteoporosis) o
alteracioneslocales(radioterapia,cementaciónprevia,osteotomías
previas,entreotras).Paradeterminarsisedebeemplearunvástago
cementadoonocementado,lasindicacionesvaríansegúnsiete(7)
parámetros:sexo,edad,índicedeSingh,índiceMorfológico-Corti-
cal,índicedeactividadfísica,presenciadeenfermedadpoliarticular
in?amatoria,usodecorticoidesodrogasinmunosupresoras12anali-
zandocadaparámetroconunospuntosdeescalaquesesumanen
cadapacienteindividual,dandounvalordelcualsepuedesacarla
conclusiónsiesconvenienteonolaimplantacióndeunaprótesis
no cementada. En donde el valor de 0 – 7 puntos corresponde
a
unaprótesisnocementada,8-9puntos:posibleohíbrida,mayor
de diez puntos cementada, distribuidos por los parámetros
ante- riormentemencionadosdelasiguientemanera:
SEXO-Esimportanteanalizarlapérdidadesustanciasóseasque
empiezaalrededordelacuartadécadadelavidayesmáselevadoen
elsexofemenino,incrementándoseposteriormenteaúnmáscomo
consecuencia de las modi?caciones hormonales
características de
lamenopausia.LaEDAD-anteriormenteseconsiderabaentre60
y75añoslaedadlímiteidealparapracticarelRTC;actualmentese
considerajusti?cadoelprocedimientoenpacientesjóvenesenlos
queotrasalternativasdetratamientocomoosteotomíasoartrodesis
no están indicadas. En pacientes ancianos mayores de 75
años el
procedimientoestájusti?cadocuandomejoralacalidaddevidayno
haycontraindicacionesdiferentesalaedad,enesecasoindicamos
implantescementadostantoencotilocomoenfémur.Enestegrupo
laactividadyelestrésquesesometealaprótesisesmenor,porlo
quemuyprobablementeladuracióndelaprótesisserámayorque
lasobrevidadelpaciente.Sindudaqueestonoesabsoluto,como
lodemuestranlospacientesconfracturadecuellodefémurde75
añosoperadosconprótesisnocementadas.Laartrosisprimariade
cadera es una enfermedad prevalente en el paciente entre 55 y 70
años. En estos enfermos utilizamos las prótesis
híbridas, es decir, con un componente cotiloídeo no
cementado y un componente femoral cementado, ya que esta
indicación es la que tiene poten- cialmente una mayor
longevidad, pensando especialmente en el a?ojamiento
aséptico. En pacientes menores de 40 años se usan
prótesisnocementadasenamboscomponentes,conloquetambién
seaseguralaposibilidaddemásfácilextracciónynuevaimplantación
de un reemplazo articular, aunque puede ser muy discutible si un
componente femoral con ?jación de tercera
generación será igual

27 Volumen 20 – No. 3, septiembre de 2006
omejorqueuncomponentenocementado.Elsustratopatológico
tambiénesimportante.Enartritisreumatoidea,porejemplo,sino
hayunbuensustratoóseopreferimosloscomponentesfemorales
cementados.
ElotroparámetroeselíndicedeSINGHdelcuellodelfémur
determinandounaescaladevaloresparalaosteoporosisbasándose
enmodi?cacionesencontradasdelasestructurasenlasustanciaósea
esponjosadelacabeza,eltrocánteryelcuelloendondelosgrados
sietecorrespondenalfémurnormal,quelaspodemosextenderal
acetábuloyaqueposeelacontinuidadtrabeculardesusejesdecarga
re?ejadosradiográ?camenteenimágenescomoel“relojdearena”,
“sombrerodenapoleón”determinandoelCR. El
índice morfológico-cortical (IMC) consta de la
relación de dos magnitudes que se pueden medir en una
radiografía tipo A-P
delfémurendondeDorrde?niócomoistmodelcalcarlaporción
del canal medular al nivel del trocánter menor
considerando que se debe cementar el vástago cuando el
índice córtico medular de diez centímetros
por debajo del istmo (IMC: AD/BC X 100) no
supereel75%;(CD:Distanciaentreellímiteexteriordelacortical
externaeinterna,medidaalaalturadelaprominenciamásgrande
del trocánter menor y verticalmente al eje longitudinal
del fémur. AB: diámetro del conducto medular medido
siete centímetros
distaldelalíneaCDyverticalmentealejelongitudinaldelfémur),
reuniendo en un sólo valor dos factores variables que no
siempre
seencuentranenrelacionesrecíprocas:enmorfologíadelfémury
elespesordelacortical,asociadosaunanclajeóptimodelvástago
quedependeenalgunosimplantesdelaformadelfémur. Pueden
dividirse los diferentes fémures en tres
categorías: en trompeta (se elige el tamaño del
vástago de tal modo que, entre el implante y el hueso
cortical haya un intersticio de un milímetro
aproximadamenteconesponjosamecánicamentecomprimida),de
formacilíndricaodisplásico(sehaobservadoqueexisteuncontacto
entre el vástago y el hueso cortical en el tercio central
y en el caso
deunfémurcilíndricoodeunaincipienteosteoporosissextogrado
segúnlaclasi?cacióndeSinghseobservaunmayorcontactoentre
elvástagoyelhuesocortical).
Seutilizancabezasdemayorradio,debidoaqueeltorquefric-
cional(fuerzanecesariaparaproducirfricción)nojusti?camantener
labajafricciónrecomendadaporCharnleyen1969“paraevitarel
a?ojamientoaséptico”. Utilizamos cotilos cementados
en la osteoporosis severa y
particularmenteencirugíaderevisión;sinosealcanzaelsu?ciente
lechovivodebidoalaportedeinjertos.Enlosúltimosañosalgunas
Abordaje lateral indirecto modificado en artoplastia
enfermedadesreumáticas,metabólicasosistémicascomoellupus
eritematoso, la esclerodermia, las vasculitis, la artritis
reumatoidea
conelempleoactual,futurodecortisona,ciclofosfamidasyaúnla
osteoporosis pueden poner en peligro la vida del paciente, se han
hecho esfuerzos de investigación muy importantes, no
solamente para buscar mejores accesos quirúrgicos
rápidos y seguros, sino
paradiseñarmedidaspreventivasvertabla1y2. Escala de
parámetros en la decisión de la colocación
de una prótesis cementada y no cementada. Tabla 2 Tabla
No. 2. Criterios de decisión para un reemplazo total de
cadera o una hemiartroplastia. Una puntuación de 15 o
más indica que el paciente se debe tratar con Reemplazo
total de cadera y de menos de 15 con hemiartroplastia 21.

28 Rev. Col. de Or. Tra. Revista Colombiana de Ortopedia y
Traumatología Asociado a estos parámetros
recomendamos evitar la orientación vertical del cotilo
para no reducir la zona de carga del polietileno desplazando el
cotilo hacia el interior de la pelvis para reducir el brazo de
palanca correspondiente al peso corporal según el modelo
de la balanza de Pauwels que habla de un fulcro que representa la
cadera en apoyo monopodal que recibe una carga equivalente a tres
veces el peso corporal (3P); puesto que al peso corporal (P) se
debe sumar el de la fuerza abductora de los glúteos (2P),
necesaria para equilibrar la pelvis(13). Frain modi?có
esta idea simplis- ta de Pauwels dándole más
importancia al glúteo medio del cual conservamos la
integridad en esta opción de abordaje, debido a que la
cadera es un móvil y no es solo una balanza,
re?riéndonosqueesnecesariovalorarelmomentodelosmis- mos
afectados por la integridad de las estructuras óseas para
determinar la distancia del CR a la cual actúan estas
fuerzas;
porelloseconsideranecesariointroducirelcotilohacialalínea
media con una adecuada exposición del mismo, eliminando el
osteo?to del trasfondo acetabular en el fresado de canasta,
conservandolasestructurasanatómicasosteomuscularespara
tratar de conseguir una relación del peso corporal/fuerza
muscular de 1.1(14). La anteversión se valora
pre-quirúrgicamente con una buena plantilla
radiográ?ca del procedimiento quirúrgico y
clínicamente por la maniobra Ryder palpando la cara
externa de la cadera en decúbito prono: el ángulo
formado al tener la rodilla en ?exión de 90º al
frente y la rotación interna nece- saria para lograr la
mayor prominencia del trocánter mayor,
determinándose así el nivel de resección del
cuello sobre el
trocántermenoryeltubérculodelvastoexternoqueennuestra
opción de abordaje son los puntos de referencia para
asentar la prótesis al nivel deseado, respetando la
longitud del fémur
con?rmadaintraoperatoriamenteconlasguíasintramedulares que
utilizan como referencia el vértice del trocánter
mayor y el centro de la cabeza. Técnica Quirúrgica
1. La artroplastia es realizada en un área con aire
?ltrado y encondicionesdehumedadydetemperaturacontroladas,
saladecirugíaconrestriccióndelacirculaciónúnicamente
al personal auxiliar y médico quirúrgico
indispensable en la sala; “se cierran puertas”,
colocándose avisos de señali- zación y
alerta previos. 2. Se inicia el tiempo anestésico con
catéter peridural y anes- tesia general(15). 3. Se coloca
el paciente en la mesa de cirugía en posición de
decúbito lateral, alineado con el borde de la mesa comple-
tamente horizontal, con la ayuda de soportes de
riñón y rollos anteriores y posteriores; un soporte
en avión para el miembro superior ipsilateral para
alinearlo con la cadera, verificando la posición del
paciente para que actúe como guía extraoperatoria
veraz, cuidando el asegurar el equilibrio de la pelvis y la
posibilidad de movilizar libremente la cadera. 4. Se pasa un
esparadrapo ancho con protección de una compresa para
evitar desplazamiento de la pelvis por en- cima del área
de asepsia sobre la cresta ilíaca de la cadera a
intervenir.
5.Secolocanlasrodillasen?exiónveri?cándoselalongitudde
los miembros inferiores a nivel suprapatelar y paralelismo
delosmaléolosenlostobillos,dejándoselarodillacontrala-
teralen?exióncubiertaconuncampoquirúrgicodoblado
manteniéndose?jaconesparadrapoalamesaprotegiendo de
está manera el maléolo externo. (Ver ?gura 2).
Figura 2. Posición intraoperatoria del paciente 6. Se
realiza asepsia y antisepsia del miembro inferior a in- tervenir
desde la reja costal, región glútea hasta los dedos
del pie utilizándose blusa quirúrgica
estéril. 7. Se colocan unos campos quirúrgicos en
el siguiente orden: cuatro sabanas constituidas por una sabana
inferior, dos sabanas oblicuas inferiores, (una anterior y otra
posterior) y una sabana superior ajustándose con pinzas de
campo en forma triangular cubriendo de esta manera la ingle,
exponiéndose toda la región glútea. 8. Se
procede a colocar tres campos quirúrgicos en forma
triangular cerrando el campo con pinzas; se colocan cam- pos
adhesivos plásticos y media ortopédica en el
miembro inferior que se va a intervenir sujeta con vendaje
elástico
quesecolocadedistalaproximal;porúltimosecolocauna funda
anterior sobre la pierna (Ver ?gura 3). 9.
Serealizaincisiónlateral,recta,cuyopuntomediosedeter- mina
con la cadera y la rodilla en ?exión máxima
teniendo como
referenciaeltrocántermayorlacualserealizaincisiónde

29 Volumen 20 – No. 3, septiembre de 2006 Figura 4.
Muestraladiseccióndeltendón del glúteo
menor. Abordaje lateral indirecto modificado en artoplastia 13.
Se identifica la cápsula articular anterior en el espacio
subglúteo disecándose con un elevador de Cobb pro-
tegido con una compresa hacia anterior y superior de la
articulación. 14. Se coloca un separador de Hohmann de
pico en el domo acetabular clavado con la ayuda de un martillo
(?jado en esté lugar hasta el ?nal de la cirugía).
15.Serealizaincisiónenformade“L”desdeelbordeinferior
del reborde acetabular a la parte más superior, posterior
y luego se completa hacia anterior, formándose un colgajo
triangular para permitir la luxación (Ver ?gura 5 y 6).
Figura 5. Incisión capsular anterior en “L”
tresacincocentímetrosporencimaytresacincocentímetrospor
debajodelmismo(eltamañopromediodelaheridaquirúrgica
esdeseisadiezcentímetros). Figura 3. Incisión
lateral recta sobre el trocánter mayor. 10. Se diseca
piel, tejido celular subcutáneo por planos con control de
la hemostasia hasta la fascia con la ayuda de un par de
separadores de Ollier, se realiza una pequeña
incisión de la fascia con un bisturí y se continua
con tijeras de tejido hacia distal, se completa con una
disección roma digital hacia proximal (en los pacientes
obesos se colocan segundos campos que se suturan a la fascia).
11. Se colocan separadores de Hohmann con punta roma anterior
sobre el vasto externo, un segundo Hohmann de pico en la
región posterior del trocánter mayor y un sepa-
rador Hibbs separando la porción proximal y anterior. Se
diseca la bursa pertrocantérica identi?cándose el
espacio subglúteo en la inserción tendinosa del
glúteo menor. 12. Se realiza disección colocando
previamente una pinza Rochester que se introduce de distal a
proximal identi?- cándose las ?bras del glúteo
menor sin tocar las ?bras del glúteo medio, haciendo que
la punta de la pinza emerja
anterioralas?brasdelglúteomedio.Serealizaincisióndel
tendón del glúteo menor en forma de “C”
dejándose una pequeña pestaña de 5 mm para
su reinserción posterior (Ver ?gura 4).

30 Rev. Col. de Or. Tra. Revista Colombiana de Ortopedia y
Traumatología Figura 6. Incisión capsular anterior
en “L”
16.Serealizamaniobradeluxaciónconextensióndelarodilla
y?exióndelacadera,abducciónyrotaciónexternamáxima
conligeratracciónpermitiendodeestamaneralaluxación
hacia adelante de la cabeza femoral. 17. Se identi?ca el cuello
femoral manteniendo la pierna en máxima rotación
externa en ?exión sobre el muslo con el talón
apoyado a nivel de la rodilla opuesta y abducción del
musloporelayudantequirúrgico,identi?cándoseeltubér-
culo de inserción del vasto externo y el trocánter
menor. 18. Sin mover el Hohmann de punta que se encuentra en el
domo acetabular, se introduce otro Hohmann, este romo por debajo
del trocánter menor y un Hohmann de pico en la
región del trocánter mayor. 19. Se hace una
incisión con sierra eléctrica del cuello femo- ral
en ángulo diedro a 35º- 40º aproximadamente a 1-
1.5 cm del trocánter menor, tendiendo en cuenta el
diseño del implantefemoral. 20. Se realiza exéresis
de la cabeza femoral por intermedio de un cincel plano ancho (Ver
?gura 7). 21. Se prepara el canal femoral según la
técnica del implante a utilizar (Ver Figura 8). Figura 7
Exéresis de la cabeza femoral, corte con sierra
eléctricaenángulodiedroconparámetrosanatómicoscomo
el tubérculo del vasto externo. Figura 8.
Preparación del canal femoral. 22. Se prepara componente
acetabular colocándose el miem- bro inferior en
extensión con ligera ?exión de la rodilla.
23.SecontinuaconelHohmanndeldomoacetabularparalelo a la mesa
quirúrgica, se coloca un Hohmann de punta en
laparedanterioryotroenlaparedposteriordelacetábulo,
conel?nderechazareltrocántermayor(enlascaderasaltas

31 Volumen 20 – No. 3, septiembre de 2006
ademásdelosseparadoresmencionadosserecomiendaco-
locaruncuartoseparadordeHohmanndepuntaromaenla
escotaduraisquiopúbicainferior,visualizandoelligamento
transversoacetabular(LTA)quemarcalazonaecuatorialy el borde
inferior de la lámina cuadrilátera (U
radiológica). Con esté separador, se consigue una
exposición cómoda, con una visualización
amplia del cotilo incluso para los ayudantes (Ver Figura 9).
Figura 9. Preparación, visualización y
orientación del com- ponente acetabular. 24. Se realiza
fresado con la técnica convencional. 25. Se colocan
componentes de prueba acetabulares obser- vando y con?rmando el
tamaño preseleccionado, se lleva a cabo la
colocación según parámetros establecidos
ante- riormente de los componentes acetabulares cementados o no
cementados de?nitivos. (Ver tabla 1). 26. Se regresa a la
posición de exposición del canal femoral con la
rodilla en ?exión de 90º que cae al otro lado de la
mesa quirúrgica mantenida por el ayudante en
rotación externa dentro de la funda anterior. 27. Se
prepara el componente femoral revisándose el tamaño
de la raspa de?nitiva y comprobando los tamaños de las
cabezas de prueba para evaluar así el pistoneo femoral
(Efecto Voss): al hacer una reducción de prueba, se debe
traccionar con ?rmeza con la ayuda de los dedos índice y
medio de la mano dominante colocándose alrededor del
cuello de la prótesis haciendo tracción hacia fuera
y no en la extremidad, con el objeto de determinar que tanto se
aleja la cabeza femoral de la copa acetabular. El pistón
no debe exceder cinco milímetros. Esta prueba puede produ-
cir pistoneos mayores de cinco milímetros aún
cuando la
longituddelfémurseacorrecta,cuandosehadisminuidoel
desplazamiento externo de la diá?sis (offset). Igualmente,
lacaderapuedenopistonearcuandoseencuentraacortado el
fémur, si se ha aumentado el desplazamiento externo de la
diá?sis. (Ver ?gura 10). Abordaje lateral indirecto
modificado en artoplastia Figura 10. Canal femoral con
componentes protésicos de?nitivos del vástago y la
cabeza. 28. Se comprueba la tensión del glúteo
medio: después de reducir la cadera con la prótesis
de prueba, se coloca un dedo debajo de la masa muscular del
glúteo medio con el objeto de determinar si su
tensión es normal. Esta prueba se ve afectada por los
cambios de desplazamiento externo de la diá?sis de la
misma manera que la anterior. 29. Determinación de la
tensión del recto anterior: al reducir la cadera con la
prótesis de prueba, se coloca el muslo en
neutroenabducción,40gradosde?exióndelacaderay90
grados de ?exión de la rodilla. A continuación, el
cirujano
debesostenerlaextremidadenestaposicióncolocandouna mano
sobre la cara interna de la rodilla y llevar la cadera hacia
extensión. Cuando la longitud del fémur ha aumen-
tado,larodillaseextenderáespontáneamenteantesdeque
el muslo llegue a 0 grados de ?exión “prueba de
Navas”6, producto del acortamiento relativo del recto
anterior del cuadriceps por el aumento súbito de la
longitud del fémur en los pacientes a quienes se restaura
la longitud de su ex-
tremidad.(Latoleranciadelospacientesalacortamientoes
mejorquealalargamientodelmiembro,estehechoafectala
selección del tamaño y colocación de la
prótesis de?nitiva
femoraljuntoconlosparámetrospreestablecidospre-qui-
rúrgicamentedecomponentesfemoralescementadosono
cementados) (Ver tabla 1).
30.Serecomiendacolocarunmantodecementoquedebeser al menos de 2 mm
alrededor del implante femoral y de 2 a 5 mm en la región
meta?siaria. Se realiza la técnica de ce-
mentadoyposteriormentesereducelacaderapormaniobra
deextensióndelmiembroinferiormantenidoporeltobillo con
ligera tracción longitudinal y paralelo al hombro ipsi-
lateral del paciente, con movimientos de rotación interna
y ayuda de los dedos del cirujano que conducen la cabeza
protésica femoral a la cavidad del acetábulo16.
31.Serealizanmaniobrasdeestabilidadprotésicacontroladas en
todos los arcos máximos movilidad, valorándose
prin-

32 Rev. Col. de Or. Tra.
externaydeurgencias,poraspectosdegenerativos,traumáticoso
derevisión;conunintervalodecon?anza(IC)del98%(z=2.33)
0,01;el67%delospacientessondesexofemenino(169pacien-
tes)yel33%desexomasculino(83pacientes)conpromedioen
edadde71años(25-96años);200caderasizquierdas(59.1%)y
136 caderas derechas (40.9%). La etiología más
frecuente encon- trada es la artrosis primaria idiopática
(alrededor del 50% de los
casosestudiados)seguidadeunainnumerablelistadecausas,entre las
que se encuentran la artrosis secundaria a displasia de cadera
(17%),lasnecrosisasépticas(2%),artritisreumatoide(12%)ylas
fracturasdecaderaen64pacientes(19%).Esimportanteseñalar
que la fractura de la cabeza y el cuello de fémur se
presentaron en un 6,9%, fracturas abiertas por heridas por armas
de fuego 0.08%, minas y otros (0,01%). Las fracturas
intertrocantéricas se encontraron con mayor frecuencia en
pacientes de la tercera edad en un 12%. Este nuevo abordaje se
probó en 180 artroplástias totales de
caderacementadas,92híbridas,40artroplástiastotalesnocementa-
das,24artroplástiasderevisión.Seobservarontiemposquirúrgicos
cortos(artroplástiasprimariaspromediode45minutosyrevisión
de 75 minutos). Los sangrados intraoperatorios
(artroplástias primarias 450 cc y revisión 675 cc)
fueron contabilizados según tiempos de reportes
anestésicos suministrados por la historia clínica.
Tiempo promedio de ingreso articular de 5 minutos en
lasartroplástiasprimariasyde7–10minutosenlasderevisión.
Se encontraron valores de rotación externa en
extensión de ca- dera signi?cativamente mayores comparado
con los abordajes
tradicionales(promedioponderado:42°,ICdel98%:(arcosentre
38-46º), desviación estándar: 18°). No se
observaron casos de osi?caciones heterotópicas, ni de
luxaciones protésicas en los pacientes menores de 40
años. Con un promedio del total de luxaciones
protésicas del 1.48%. No hubo presencia del signo
postoperatorio de Trendelemburg, no se presentaron
parálisis o lesiónes nerviosas del nervio femoral o
ciático. No se encontró fracturadeloscomponentes.
Laestadíahospitalariafuede3días
postoperatorioconuncontroladecuadodesudeambulacióncon-
tabilizadossegúntiemposdereporteshospitalariossuministrados
porlahistoriaclínica.Promedioderecuperacióndelospacientesa
susactividadesdiariasyrehabilitacióncompletaalas12semanas.
Complicaciones En nuestro estudio del abordaje lateral indirecto
modi- ?cado (ALIM) se observó un 12,3% de complicaciones
en 41 caderas de 39 pacientes (RR: 0.14, IC: 98% con un punto
Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología cipalmente
la rotación externa máxima con la rodilla en
?exión y la rotación externa con la rodilla en
extensión. 32. Se lava exhaustivamente y se cierra por
planos con previa reparación del glúteo menor en su
porción tendinosa y de la fascia con sutura absorbible
1.0. 33. Se cierra tejido celular subcutáneo con sutura
absorbible continua 2-0 y piel con sutura no absorbible,
preferible- mente nailon en forma de guarda romana continua (Ver
?gura 11). Figura 11. Tamaño de la incisión
quirúrgica ( promedio 6-10 cm). Sutura continua en guarda
romana. 34. Se retiran los soportes y se pasan al paciente a la
camilla en decúbito supino con sus caderas en
abducción y rota- ción externa de 10º
colocándose medias antiembólicas en miembros
inferiores y cojín de abducción, en la sala de
recuperación se le realiza la radiografía de
control POP (Ver ?gura 12). Figura 12. A,B. Radiografía
Pre y Post-operatoria de una Artroplastia Total de Cadera
cerámica-cerámica usando Navegador, preservando las
estructuras, en un abordaje minimamente invasivo. Resultados
Enunseguimientode6mesesa10años(promediomáximo
alcanzadode7,75años),serealizóenelHospitalMilitarCentral
el abordaje lateral indirecto modi?cado en 336 procedimientos
deartroplastiadecaderade252pacientesatendidosenconsulta

33 Volumen 20 – No. 3, septiembre de 2006
porcentual0.01);dadaspora?ojamientosasépticosenun6% de los
cotilos cementados a 10 años de seguimiento y en los
vástagos cementados de un 3%. En pacientes muy
jóvenes
menoresde40añosqueensugranmayoríapresentabanlaxi-
tudligamentariayantecedentesdeenfermedadesdelcolágeno
(artritisreumatoidea)sepresentaronluxacionesprotésicasen
1,2% del total de las luxaciones que fueron de 1.48%. Las
lesiones vasculares (0,59%) estuvieron dadas por lesiones
peri-acetabulares de pequeños vasos venosos del trasfondo
acetabular en cirugías de revisión con defectos
acetabulares grandes. Las fracturas periprotésicas en un
0.29%. Las infec- ciones asociadas a la colocación de
prótesis osteoarticulares en un 0,11% en donde el 0,001%
presentó una osteomielitis
crónicaque?stulizósedetectaronenpacientesdiabéticos,fu-
madoresycortico-dependientesyestasensutotalidadfueron clasi?cadas
en un estadio III consecuencia de infecciones a distancia no
relacionadas con la cirugía según la
clasi?cación de la Clínica Mayo (más de 2
años después de la cirugía)(17),
causadaspormecanismosquecomprometíanelimplantepor
colonización directa durante la colocación del
mismo en un 0,002%, invasión desde un foco contiguo en
0,03%, o bien
diseminaciónhematógenaen0,087%.Eldesgastedelpolieti-
leno en los implantes se determinó en 0,1 – 0,2 mm por
año, que concuerda con lo reportado por la literatura de
los casos estudiados en los abordajes tradicionales y la
?ebotrom- bosis con pro?laxis antitrombótica en un 0.78%.
Discusión
Elmovimientoformaparteimportantedelacalidaddevida
enelhombre.Laartrosisdelacaderaesunaenfermedaddegene-
rativaquepresentalesionesentodosloscomponentesarticulares
como:cartílagohialino,huesosubcondral,membranasinovialy
cápsulaarticular(18),llevándololentamenteaunasilladeruedas
oalapostración,aligualquelaslesionesdesencadenadasporuna
fractura conminuta de la cadera. La incapacidad producida por la
cojera causa, además, un deterioro psíquico y
estético para el
paciente.Lalimitacióndelamovilidaddelacadera,especialmente
en abducción altera considerablemente aspectos de la
actividad
sexualylahigienecorporal,especialmenteenloscasosmásgraves
enquehaycompromisobilateral.Enlaactualidad,laexpectativa
devidadeloscolombianosylapoblacióndelaterceraedadestá
aumentando.SecalculaqueenColombialosancianossoncerca de 3,5
millones reconocidos por la Asociación Colombiana de
Gerontología y Geriatría (ACGG) y a medida que
aumenta la
poblaciónmayorde65años,seincrementansusnecesidadesde
asistencia para llevar a cabo actividades cotidianas, tales como
alimentarse,lavarse,vestirseypasearporlocualenestasúltimas
décadas se ha implementado el uso de la artroplastia y sus
di- ferentes vías de acceso quirúrgico en nuestro
país con reportes de falla y éxito demostradas en
la literatura internacional y na- Abordaje lateral indirecto
modificado en artoplastia cional midiendo su efectividad,
complicaciones y agilidad para realizarlos, mostrados en estudios
clínicos de medicina basada en la evidencia. El cirujano
reconstructivo y del reemplazo articular de la cadera debe
eliminar todo tipo de sorpresas mediante un buen conocimiento de
su abordaje quirúrgico para disminuir las po-
siblescontingencias,respetandounaplani?caciónpreoperatoria
conelementosprotésicosadecuadosparaunascargasbiomecá-
nicas calculadas que le permitan minimizar las exigencias sobre
el soporte óseo y la ?jación de sus componentes,
asociados a una plani?cación previa de los medios
hemodinámicos de que dispone el anestesiólogo
durante el acto quirúrgico que muchas veces van
encadenados con la manipulación que el cirujano le da a
los tejidos y a la prolongación de los tiempos
quirúrgicos en estos pacientes que en su mayoría
son octogenarios, lo que obliga a extremar los cuidados, llevando
a cabo procedimientos ágiles con la cuidadosa
restauración del centro de rotación (CR) de las
caderas con abordajes mínimamente invasivos(19). En 1982
Hardinge describe el abordaje lateral directo en 83 caderas(1,2)
(Ver?gura1),yañosmastardeen1988fuedescrita
unamodi?caciónporMulliken,Rorabeck,Bourne,yNayak(22).
Nosotros mostramos una experiencia de 10 años en un
abordaje que presenta diferencias signi?cativas con los descritos
anterior- mente, desde la forma de colocar el paciente sobre la
mesa ope- ratoria en decúbito lateral y la incisión
quirúrgica lateral, recta y
centradasobreeltrocántermayorcontinuándosehaciaelespacio
sub-glúteo en donde se incide sobre la inserción
tendinosa del glúteo menor en forma de “C”
invertida, ingresando así, en una forma indirecta a la
cadera, respetando el glúteo medio y el vasto
externo,nolesionandoninguna?bramuscularyaquelosabordajes
anteriores comprometen la integridad de estos músculos en
una
formadirectaoindirectaenelingresoarticular,conestéabordaje
no se produce dé?cit de estos grupos musculares que dan
como resultado menores tiempos para la deambulación y
mayor fuerza
abductora.Ademásrealizamosunacapsulotomiaanteriordesdeel
bordeinferiordelrodeteacetabularenformade“L”,quepermite
cierres anatómicos después de la
intervención. Se ha trabajado en la reducción de la
longitud en la incisión
quirúrgicaempleándosemini-incisionesde6-10centímetros,agre-
gandouncomponentefavorableaestaopciónmásdeabordajede
lacirugíadecadera,asociadoaunamayoraceptaciónestéticaenla
cicatrizacióndelospacientes;yaqueenlascirugíasconvencionales
las incisiones según los trabajos reportados(20-24)
varían entre los 20 y 24 centímetros. Además
reportamos menores estancias medias de hospitalización (2
– 3 días) y menores índices de com- plicaciones de
TVP y TEP de 0.78% con pro?laxis comparados con la literatura
existente que oscilan de 1 a 3%(23). La tasa de infección
hallada de 0.11% se encuentra dentro de los límites
publicados que son aproximadamente del 0.1 al

34 Rev. Col. de Or. Tra. Revista Colombiana de Ortopedia y
Traumatología 0.2%. No se presentaron casos de
osi?caciones heterotópicas que en los trabajos publicados
por Cochrane, van de 20 a 23%
conotrosabordajes.Lasluxacionesenun1.48%se encuentran
enellímiteinferiorpublicadoporlaliteraturaenotrosabordajes
que va del 1al 5%(23). Se considera actualmente que el abordaje
posterior es mundialmente el más utilizado, sin embargo,
se han informado
mayorestasasdeluxaciónylesióndelnerviociáticocomparado
con las vías anteriores y los abordajes laterales directos
que ha su vez demuestran facilidades en la orientación de
la copa redu- ciéndose las tasas de luxación de la
cadera. Sin embargo, hay un mayor riesgo de cojera por el
compromiso del glúteo medio y
lesióndelnerviocrural(2,8,15,23).Enelabordajelateralindirecto
modi?cado(ALIM)nosepresentaroncasosdelesióndelnervio
crural o del ciático. El trocánter mayor es
respetado mostrando una mayor estabilidad rotacional que es
necesaria para el ajuste
perfecto(press?t)delosimplantesfemorales,deéstamanerase
facilitalacuanti?caciónelcentroderotacióndelacabezafemoral
(CR) que siempre este situado a nivel de su vértice.
Está es una opción más de abordaje,
reproducible, que permite una excelente visualización del
implante tanto en su componente cotiloideo como de femoral,
permitiendo de está manera la reconstrucción
anatómica individualizada del centro de rotación de
la cadera en la pelvis, es decir; con la misma al- tura,
lateralidad y orientación del lado sano. Se recomienda un
entrenamiento previo. Además, es necesario efectuar
estudios aleatorizados para validar la e?cacia de este abordaje
para la cadera. Agradecimientos.
DepartamentodeEpidemiologíayEstadísticaHospitalMilitarCentral.
Al Dr. Jorge Montoya por su colaboración y a todos
nuestros pacientes por darnos la oportunidad de servirles.
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